Caso Clínico Abdomen Agudo

ESCOLAR FEMENINO DE 13 AÑOS DE EDAD, QUE REFIERE DOLOR ABDOMINAL DIFUSO INVALIDANTE LOS ÚLTIMOS DOS DÍAS.




P: ¿Cuál es el problema de la paciente?
R: Dolor abdominal agudo



P: ¿Qué elementos de la Historia le gustaría profundizar?
-hábito intestinal y alteraciones: constipación/ diarrea
-síntomas urinarios asociados: disuria, tenesmo, poliaquiuria, urgencia.
-FUR y hábito menstrual: irregularidad menstrual, diagnóstico eventual de quistes ováricos en ecotomografìas previas.
-Cirugías anteriores (13 años, puede haber sido apendicectomizada hace 3 o 4 años…)
-Horario y características de última diuresis: cantidad, color, olor y síntomas asociados a micción. (shock por deshidratación o séptico)


SE ACOMPAÑA DE VÓMITOS ALIMENTARIOS HACE 12 HRS Y CON COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL PROGRESIVO EN ÚLTIMAS 8 HORAS. EL DOLOR SE HA HECHO MUY INTENSO,
LOCALIZÁNDOSE EN FOSA ILÍACA DERECHA Y HEMIABDOMEN INFERIOR. NO LOGRA CAMINAR DERECHA Y EL MOVIMIENTO LE GATILLA MÁS DOLOR. REFIERE SENSACIÓN FEBRIL NO CUANTIFICADA EN ÚLTIMAS 12 HRS.
FUR hace 25 días. ACTIVIDAD SEXUAL DUDOSA.



P: Dentro de este síndrome existen algunas etiologías diferentes mencione 4 que se presenten especialmente en el grupo de sexo y edad descrito. ¿qué iría a buscar al examen físico para confirmar su diagnóstico clínico? (Las cuatro iniciales deben ser mencionadas si nombra otras además)
R:
a) Apendicitis aguda
b) Adenitis Mesentérica
c) Quiste ovárico Torcido
d) Embarazo Ectópico
e) Constipación crónica agudizada (fecaloma)
f) Infección intestinal aguda
g) Quiste del uraco complicado, infectado

h) PIP (Proceso inflamatorio pélviano)






P: ¿Qué elementos de la historia apoyan las alternativas mencionadas por el alumno?
R:
a) Apendicitis Aguda: Características del dolor, aparición como dolor difuso y migración a FID, aparición de vomitó (como efector del arco reflejo) y luego fijación en FID del dolor, como fenómeno de irritación peritoneal, con la dificultad para moverse y deambular.

b) Adenitis Mesentérica: Prevalencia en escolares, sobreposición clínica con Apendicitis Aguda. Puede evolucionar además con diarrea y fiebre.

c) Quiste Ovárico torcido: necesita elementos de Anamnesis dirigida, como FUR y regularidad de ciclos. Historia de irregularidad menstrual, componente vagal importante (por tracción de peritoneo visceral), prevalencia en grupo de la edad.

d) Embarazo ectópico: FUR, etc.

e) Constipación y Fecaloma: necesita elementos de Anamnesis dirigida: historia personal (y a menudo familiar) de constipación sin tratamiento ni estudio.



P: ¿Qué le gustaría saber del examen físico?
temperatura del paciente (38.6º C, axilar),
grado de hidratación
coloración de piel y mucosas
aspecto del abdomen
Tacto rectal





EXAMEN GENERAL: DESHIDRATACIÓN LEVE, ALGO PÁLIDA, SIN CIANOSIS
EXAMEN SEGMENTARIO:
PULMONAR: SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS
ABDOMEN: DISTENDIDO, DOLOROSO DISFUSO, MAYOR EN FID Y EN ZONA HIPOGÁSTRICA, CON RESISTENCIA MUSCULAR EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO, BLOOMBERG POSITIVO. EVENTUALMENTE PUEDE MENCIONAR SIGNOS DEL PSOAS O ROVSIN.
DEBE BUSCAR DIRIGIDAMENTE LA PRESENCIA DE MASAS (DIFÍCIL DE IDENTIFICAR CON ABDOMEN AGUDO).
DEBE PREGUNTAR POR EXAMEN GENITAL: NIVEL DE DESARROLLO SEXUAL SECUNDARIO, VELLO PUBIANO TANNER: III-IV Y GENITAL DE ASPECTO ADULTO. HIMEN? PUEDE TENER ACTIVIDAD SEXUAL



P: ¿Cómo estudia un dolor abdominal de estas características (edad/sexo)?
R:
- exámenes generales, Hemograma, Sedimento v/s orina completa y en casos más severos gases y ELP
-Ecotomografía abdominal y pélvica: puede describir las características del apéndice con diámetro mayor a 7 mm, doloroso al paso del transductor, con aumento de la ecogenicidad de la grasa peri apendicular y líquido libre inter-asas (Peritonitis apendicular
También puede describir: aumento del tamaño de linfonodos mesentéricos, con escaso líquido libre, sin colecciones. Diametro máximo 19 mm.
La Ecografìa además debe describir órganos intra pélvicos: anexos y útero para el diagnóstico de quiste ovárico torcido, puede existir descripción del flujo interrumpido en Q. ovárico torcido. Si el quiste tiene diámetro mayor a 5 cm, y no estuviera torcido igual tiene indicación quirúrgica por elevado riesgo de torsión.
De quedar dudas, qué otro examen: TAC abdomino-pélvico con contraste.




P: Tratamiento inicial:
R:
-Régimen cero,
-Hidratación, hasta lograr diuresis adecuada. Corrección de trastorno ELP y Ac-Base
-analgesia..(Debe ser indicada sólo cuando no se cuenta con recurso Cirujano (demora 30-60 minutos aceptable), de inmediato para no alterar examen clínico).
-Considerar esquema antibiótico a dejar en caso de necesidad de indicaciones temporales con fundamento




P: ¿ En qué momento lo deriva a Cirugía Pediátrica?
R: En cuanto sospecha una posible causa quirúrgica del dolor abdominal, sin dejar de efectuar Atención de Urgencia, re-hidratando, calmando el dolor y con estudio para diagnóstico diferencial iniciado/ conversado con Cirugía Pediátrica.